Inschrijven

Bel nu 085-4011595

Bent u nieuw bij onze tandarts? Wij staan open voor alle nieuwe patiënten! Als u zich wilt inschrijven kunt u onderstaand formulier invullen. Na het invullen belt u met  085-4011595 om uw eerste afspraak in te plannen. Bij deze eerste afspraak verzoeken we u om geldige legitimatie en uw zorgpas mee te nemen.

Let op: Het is voorlopig niet mogelijk om contact met ons op te nemen!

Persoonsgegevens

Naam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

BSN (verplicht)

Contactgegevens

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Typ onderstaande tekst in ter beveiliging:
captcha